Złamania panewki stawu biodrowego
Wprowadzenie
Złamania panewki stawu biodrowego powstają wskutek bezpośredniego uderzenia głowy kości udowej powodującego jej przemieszczenie do jamy miednicy. Siła urazu jest zazwyczaj bardzo duża i powstaje najczęściej podczas upadku z wysokości na bezpośrednio na bok, lub sił działających w osi uda w wypadkach drogowych wskutek uderzenia kolanem o deskę rozdzielczą samochodu. Złamania panewki stawu biodrowego zazwyczaj są połączone z uszkodzeniami innych okolic miednicy, otaczających tkanek miękkich. Uszkodzenie powierzchni stawowej może być przyczyną późniejszych pourazowych zmian zwyrodnieniowych biodra.
Objawy kliniczne i badanie rentgenowskie
Urazy wysokoenergetyczne powodujące złamanie panewki stawu biodrowego są przyczyną współistniejących uszkodzeń wielomiejscowych. Chory jest często we wstrząsie pourazowym. Obecność łatwych do rozpoznania objawów złamań trzonów kości długich może być przyczyną opóźnienia rozpoznania uszkodzeń miednicy przy braku ich diagnostyki. Uszkodzenia miednicy mogą współistnieć z urazami tkanek miękkich zwłaszcza nerwów obwodowych, dlatego nieodzowna jest po urazie ocena neurologiczna.
Badanie rentgenowskie polega na wykonaniu rtg miednicy w projekcji AP (Ryc.1), wchodu miednicy, zdjęć skośnych. Badanie komputerowej tomografii z wykonaniem trójwymiarowej rekonstrukcji (3D) pozwala na dokładną ocenę uszkodzeń i zaplanowanie leczenia operacyjnego (Ryc.2).
Ryc. 1. Radiogram miednicy wykonany w projekcji AP. Złamanie poprzeczne panewki prawego stawu biodrowego.
Ryc. 2. Złożone złamanie panewki lewego stawu biodrowego w badaniu komputerowej tomografii. A – przekrój poprzeczny przez talerze kości biodrowej, B – przekrój poprzeczny przez panewkę – widać złamanie obu kolumn, C – Rekonstrukcja trójwymiarowa badania komputerowej tomografii widok od tyłu, D – rekonstrukcja trójwymiarowa badania komputerowej tomografii widok od środka. Widać przemieszczone odłamy dna i dachu panewki stawowej. E – badanie RTG po operacyjnej repozycji i stabilizacji złamań.
Najczęściej stosowanym podziałem złamań miednicy jest klasyfikacja zaproponowana przez Tilea (Ryc.3). Podział opiera się na wydzieleniu uszkodzeń w zależności od ich lokalizacji anatomicznej, możliwości uzyskania repozycji, stabilności repozycji i prognozy dalszych powikłań. Podział wymienia cztery podstawowe odmiany złamań panewki stawu biodrowego. Złamania przedniej kolumny są rzadkie, nie obejmują strefy przenoszenia obciążeń stawu i dają pomyślną prognozę wygojenia bez rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Złamania tylnej kolumny powstają zazwyczaj wskutek tylnego zwichnięcia stawu biodrowego z możliwością uszkodzenia nerwu kulszowego. Przebieg szczeliny złamania obejmuje powierzchnię stawową przenoszącą obciążenia w stawie biodrowym. Złamania tylnej kolumny wymagają repozycji i stabilizacji operacyjnej. Złamania z poprzecznym przebiegiem szczeliny złamania charakteryzują się załamaniem przebiegającym przez przednią i tylną kolumnę panewki oddzielającą część biodrową panewki od łonowej i kulszowej (Ryc.2). Często istnieje dodatkowa prostopadła do poprzecznej szczelina złamania biegnąca do otworu zasłonowego, wtedy uszkodzenie panewki przypomina literę T. Te uszkodzenia są trudne do repozycji i jej utrzymania. Czwartą odmianą są złamania złożone obejmujące obie kolumny oraz dach panewki stawowej (Ryc.3). Złamania złożone są ciężkimi uszkodzeniami panewki stawowej, wymagają one leczenia operacyjnego z dużym prawdopodobieństwem rozwoju późniejszych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego.
Ryc. 3. Schemat podziału złamań panewki stawu biodrowego wg Tilea. A – złamanie przedniej kolumny, B – złamanie tylnej kolumny, C – złamanie z poprzecznym przebiegiem szczeliny złamania, D – złamanie w kształcie litery T, E – złamanie złożone.
Leczenie
Bezpośrednio po wypadku chory wymaga monitorowania funkcji życiowych, leczenia wstrząsu pourazowego i odprowadzenia przemieszczenia głowy kości udowej poprzez założenie wyciągu szkieletowego. Złamania panewki stawu biodrowego jako uszkodzenia śródstawowe są bardzo często wskazaniem do leczenia operacyjnego w celu odtworzenia prawidłowego dopasowania powierzchni stawowych biodra, przez co zmniejsza się prawdopodobieństwo późniejszego rozwoju pourazowych zmian zwyrodnieniowych.
Leczenie bezoperacyjne stosuje się u chorych z u których szczelina złamania nie przechodzi przez powierzchnię stawową lub z niewielkim jej przemieszczeniem, chorych w podeszłym wieku i w sytuacji gdy stan ogólny chorego jest przeciwwskazaniem do operacji. Wyciąg szkieletowy w osi kończyny często z wykorzystaniem dodatkowego bocznego wyciągu stosuje się przez okres 6 do 8 tygodni. Po zdjęciu wyciągu chory odciąża kończynę przy pomocy 2 lasek łokciowych przez okres następnych 6 tygodni.
Leczenie operacyjne zalecane jest w złamaniach z przemieszczeniem powodującym niedopasowanie powierzchni stawowych. Leczenie polega na otwartej repozycji odłamów kostnych z ich stabilizacją najczęściej przy użyciu metalowych płyt i wkrętów (Ryc3).
Piśmiennictwo
- Dalal SA, Burgess AR, Siegel JH, et al. Pelvic fracture in multiple trauma. J Trauma 1989; 29: 981–1000.
- Gruen GS, Mears DC, Tauxe WN. Distinguishing avascular necrosis from segmental impaction of the femoral head following an acetabular fracture. J Orthop Trauma 1988; 2: 5–9.
- Letournel E. Fractures of the Acetabulum 1981. Springer, Berlin, 1981.
- Matta JM, Merritt PO. Displaced acetabular fractures. Clin Orthop Relat Res 1988; 230: 83–97.
- Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2nd edition. Williams and Wilkins, Baltimore, 1995.