Stopa wydrążona i szpotawa u dorosłych
Stopa wydrążona to stopa, w której sklepienie jest nadmiernie uniesione. Z wysokim wysklepieniem współistnieją liczne wtórne deformacje stopy jak palce szponiaste czy koślawość przodostopia. W zaawansowanej postaci powoduje trudność w samodzielnym poruszaniu się, niestabilność stawu skokowo-goleniowego, złamania zmęczeniowe, modzele i owrzodzenia w przeciążonych obszarach stopy oraz wymaga stałego stosowania obuwia ortopedycznego (ryc. 1). Te wielopłaszczyznowe deformacje powstają najczęściej na podłożu zaburzeń nerwowo-mięśniowych jak Choroba Charcot-Marie-Tooth czy poliomyelitis, znacznie rzadziej na tle urazu (nieprawidłowo zrośnięte złamanie kości skokowej, przebyty zespól ciasnoty przedziałów powięziowych goleni). Coraz częściej stopę szpotawą oraz szpotawą i wydążoną powodują inne zaburzenia bilansu nerwowo-mięśniowego na przykład powstałe wskutek udarów i urazów ośrodkowego układu nerwowego. Plaga otyłości i cukrzycy zwiększa liczbę pacjentów z utrwalonymi deformacjami stóp w następstwie udarów ośrodkowego układu nerwowego i neuroartropatii cukrzycowej Charcota. Charakterystyczną cechą wspólną wszystkich deformacji szpotawych i wydrążonych stopy (cavovarus) jest, niezrównoważone brakiem antagonistów (mięśnie strzałkowe), nadmierne działanie mięśnia piszczelowego tylnego.
Rycina 1. Buty ortopedyczne zaadoptowane do zniekształcenia, stosowane przez pacjenta ze stopami wydrążonymi i szpotawymi w przebiegu choroby Charcota-mariego-Tootha.
Choroba Charcota-Mariego-Tootha, to grupa genetycznie uwarunkowanych neuropatii obwodowego układu nerwowego u podłoża której leżą mutacje licznych genów kodujących białka odpowiedzialne za prawidłową strukturę i czynność nerwów obwodowych. Deformacja stóp ma charakter postępujący a diagnostykę i leczenie rozpoczyna się najczęściej w wieku młodzieńczym i/lub dorosłym. Najwcześniej upośledzeniu ulega funkcja krótkich mięśni stopy, zaopatrywanych przez nerw piszczelowy oraz mięśni piszczelowego przedniego i strzałkowego krótkiego. Uważa się, że funkcja mięśnia strzałkowego długiego oraz prostownika długiego palucha jest wybiórczo zachowana. Mięsień strzałkowy długi, wobec braku antagonistycznego działania mięśnia piszczelowego przedniego zyskuje czynnościową przewagę i powoduje znaczne podeszwowe zagięcie I kości śródstopia (wydrążenie-cavus), które wtórnie prowadzi do szpotawości (varus) tyłostopia podczas obciążania kończyny. Postępujące nasilanie się szpotawości tyłostopia jest rezultatem ciągłego działania mięśnia piszczelowego tylnego, wobec braku jego antagonisty w postaci mięśnia strzałkowego krótkiego, a następnie dodatkowo zwiększone przez układające się po cięciwie deformacji, ścięgno Achillesa. Zaawansowaną deformacja stóp w przebiegu choroby Charcot-Marie-Tooth przedstawiono na rycinie 2.
Rycina 2. Nasilone zniekształcenie szpotawe i wydrążone stóp w przebiegu choroby Charcota-Mariego-Tootha. Pacjent ma możliwość obciążania jedyne zewnętrznego brzegu stóp.
Wpływ i rolę podeszwowego zagięcia I kości śródstopia na wtórne powstawanie szpotawości tyłostopia obrazuje test blokowy Colemana (ryc. 3). Oparcie na podwyższeniu (bloku) pięty i zewnętrznego brzegu stopy, na tyle wysoko, aby podeszwowo zgięta I kość śródstopia mogła swobodnie obniżyć się, powoduje samoistne zniesienie szpotawości tyłostopia i powrót pięty do neutralnego ustawienia. Jest to tak zwana „szpotawość tyłostopia sterowana przodostopiem (ryc. 4). Wobec progresywnego charakteru choroby Charcot-Marie-Tooth, część ortopedów zaleca wczesne interwencje chirurgiczne i proponuje algorytmy postępowania operacyjnego, których celem ma być zatrzymanie rozwoju i zapobieżenie utrwalaniu się deformacji kostnych. Stosowane procedury operacyjne dzielimy na te wykonywane na tkankach miękkich (uwolnienia przykurczonych tkanek, transpozycje ścięgien) – wyrównujące nierównowagę mięśniową oraz zabiegi kostne (osteotomie, ostektomie, artrodezy) bezpośrednio korygujące nieprawidłowy kształt stopy. Operacja korekcji zaawansowanych, sztywnych stóp wydrążonych i szpotawych o podłożu nerwowo-mięśniowym powinna odbywać się w kolejno po sobie następujących etapach, od tyłostopia w stronę obwodu kończyny. Ortopeda powinien posiadać znajomość wielu technik operacyjnych umożliwiających jednoczasową korekcję wszystkich elementów składowych zniekształcenia, zarówno kostnych jak i mięśniowo-więzadłowych. Celem leczenia jest poprawa ustawienie elementów kostnych deformacji oraz odzyskanie równowagi mięśniowej. Zakończenie operacji może nastąpić jedynie po uzyskaniu stopy stabilnej i zdolnej do obciążania całą płaszczyzną podeszwy.
Rycina 3. Test Colemana. Oparcie i uniesienie na podwyższeniu pięty i zewnętrznego brzegu stopy, na tyle wysoko, aby podeszwowo zgięta I kość śródstopia mogła swobodnie obniżyć się, powoduje samoistne zniesienie szpotawości tyłostopia i powrót pięty do neutralnego ustawienia.
Rycina 4. Wykonany na stojąco radiogram stóp szpotawych i wydrążonych w rzucie AP pacjenta z ryciny 2.
Rycina 5. RTG boczne na stojąco pacjenta z ryciny 3 i 5 po wykonaniu wielopoziomowych osteotomii stepu i panartorodezie korekcyjnej tyłostopia ze stabilizacją gwoździem odpiętowym. Pacjent ma możliwość obciążania podeszwy stopy.